郵便番号： 　＊２回目以降のご注文の場合、ご住所は省略して結構です。
　　ご住所　：　＊

　　電話番号： 　　ＦＡＸ番号：
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　　配達日指定： 　　指定なし
　　・・・・指定あり（４日以上先の日付）：月　日　

　　配達時間指定： 　　指定なし
　　午前中 　　12〜14時 　　14〜16時 　　16〜18時 　　18〜20時 　　20〜21時 　　

　　＜　お届け先指定　＞： ご注文されるお客様とお届け先が異なる場合にご記入下さい。
　　お名前　：
　　郵便番号：
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　　【　ご注文の内容　】

　　�@・品目Ｎｏ： 　　価格：円 　　数量：
　　�A・品目Ｎｏ： 　　価格：円 　　数量：
　　�B・品目Ｎｏ： 　　価格：円 　　数量：
　　�C・品目Ｎｏ： 　　価格：円 　　数量：
　　�D・品目Ｎｏ： 　　価格：円 　　数量：
　　＝＝＝＞◎・ご注文合計金額：円

　　【　お支払方法　】

　　　クロネコヤマトの代金引換え
　　　銀行振込　（後ほどお振り込み先をお知らせします）

　　　クレジットカード 　※ご使用されるカードの種類を○で囲って下さい
　　　　　　カード種類：JCB、VISA、MASTER、DC、UC、ミリオン、ダイナース、セゾン、日本信販、イオン、アメックス
　　　　　　カード番号： （数字）
　　　　　　カード名義：（ローマ字）
　　　　　　有効期限　：月／20年　（数字） 　　

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